Formularz zgłoszenia na konferencję – ŚDDMD 2024

1.1. Imię *

1.2. Nazwisko *

1.3. E-mail *

Adres e-mail

Potwierdź adres e-mail

1.4. Numer telefonu *

2.1. Czy jesteś osobą niepełnosprawną? *

3.1. Określ proszę swój status zawodowy/naukowy: *

W ciśnięcie klawisza "Ctrl" umożliwia wybranie kilku specjalizacji.

3.3. Podaj proszę swój tytuł/stopień naukowy/zawodowy *

Dzięki tej informacji będziemy wiedzieli, jak zwracać się do Państwa w korespondencji. Opcja "inna" daje możliwość podania preferowanych zaimków.

4.1. Czy masz jakiś związek z badaniami klinicznymi ? *

5.1 Proszę podać rodzaj diety podczas lunchu *

5.2 Czy jest Ci potrzebne wsparcie w rezerwacji hotelu? *

5.3. Uwagi

Bardzo prosimy o Pani/Pana ewentualne uwagi dotyczące przedsięwzięcia

6. Zgoda RODO *

TAK - Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach rejestracji, organizacji i przeprowadzenia konferencji realizowanej z okazji Międzynarodowego Dnia Dystrofii Mieśniowej Duchenne'a 2024 „"TYLKO RAZEM POKONAMY TĘ CHOROBĘ". Posiadam wiedzę, że podanie danych jest dobrowolne, jednak konieczne do wzięcia udziału w konferencji.

7. Proszę o pdanie prawidłowej odpowiedzi *