Diagnostyka i postępowanie w DMD - część 2

RECENZJA | TOM 17, NUMER 4, P347-361,01 KWIETNIA 2018

Diagnostyka i leczenie dystrofii mięśniowej Duchenne’a, część 2:

zdrowie układu oddechowego, serca, kości i ortopedyczne

Prof. David J. Birnkrant, MD; prof. Katharine Bushby, MD; dr Carla M. Bann; Prof. Benjamin A Alman, MD; Prof. Susan DApkon, MD; Angela Blackwell, MPH; i in.

Spis treści_______________

Add a header to begin generating the table of contents

Streszczenie

Skoordynowane, multidyscyplinarne podejście do opieki jest niezbędne do optymalnego leczenia pierwotnych objawów i wtórnych powikłań dystrofii mięśniowej Duchenne’a (DMD). Współczesna opieka została ukształtowana przez dostępność bardziej czułych technik diagnostycznych i wcześniejsze zastosowanie interwencji terapeutycznych, które mogą poprawić długość i jakość życia pacjentów. W części 2 niniejszej aktualizacji rozważań dotyczących opieki nad DMD przedstawiamy najnowsze zalecenia dotyczące zdrowia układu oddechowego, serca, kości i osteoporozy oraz postępowania ortopedycznego i chirurgicznego u chłopców i mężczyzn z DMD. Ponadto zapewniamy wskazówki dotyczące postępowania kardiologicznego u kobiet nosicielek mutacji wywołującej chorobę. Nowe rozważania dotyczące opieki potwierdzają wpływ długotrwałego stosowania glikokortykosteroidów na historię naturalną DMD, oraz potrzebę wskazówek dotyczących opieki przez całe życie, ponieważ pacjenci żyją dłużej. Wydaje się, że zarządzanie DMD ulegnie znacznej zmianie, gdy pojawią się nowe terapie genetyczne i molekularne.

Wstęp

Rozważania dotyczące opieki w 2010 r. dotyczące dystrofii mięśniowej Duchenne’a (DMD)¹^,²opowiedział się za multidyscyplinarnym podejściem do leczenia tej ciężkiej, postępującej choroby nerwowo-mięśniowej. Ta trzyczęściowa aktualizacja była podyktowana szeregiem tematów, które charakteryzują współczesną opiekę nad DMD: rosnąca złożoność opieki podspecjalistycznej i potrzeba wielodyscyplinarnego zespołu klinicznego; stosowanie bardziej czułych technik diagnostycznych i wcześniejszych interwencji terapeutycznych; oczekiwanie na przedłużone przeżycie, co skłania do konieczności prowadzenia opieki przez całe życie; oraz uznanie, że historia naturalna DMD została zmieniona przez długotrwałe stosowanie glikokortykoidów.³

Nowe rozważania dotyczące opieki zostały również ukształtowane przez oczekiwanie, że pojawiające się terapie genetyczne i molekularne znacząco zmienią charakter leczenia DMD w najbliższej przyszłości.

W 2014 r. komitet sterujący grupy roboczej ds. kwestii opieki nad DMD, składający się z ekspertów z wielu różnych dyscyplin, zidentyfikował 11 tematów, które należy uwzględnić w tej aktualizacji. Część 2 zawiera najnowsze zagadnienia związane z opieką układu oddechowego, serca, kości, osteoporozą oraz leczeniem ortopedycznym i chirurgicznym. Randomizowane badania kliniczne na dużą skalę (RCT) są rzadkością w tej dziedzinie, dlatego opracowano wytyczne przy użyciu metody, która pyta grupę ekspertów o stosowność i konieczność określonych ocen i interwencji przy użyciu scenariuszy klinicznych. Metodologia ta została zaprojektowana w celu stworzenia podstawowego zestawu narzędzi do opieki nad DMD; Zalecane są tylko oceny i interwencje, które zostały uznane za odpowiednie i konieczne. Pełny opis metod znajduje się w części 1 i załączniku.

Rycina 1 w części 1 tego przeglądu zawiera krótki przegląd ocen i interwencji we wszystkich tematach, uporządkowanych według stadium choroby. Ma służyć jako kieszonkowy przewodnik po ogólnym leczeniu choroby.

Postępowanie oddechowe

Powikłania oddechowe są główną przyczyną zachorowalności i śmiertelności u osób z DMD. Powikłania obejmują zmęczenie mięśni oddechowych, zatkanie śluzem, niedodmę, zapalenie płuc i niewydolność oddechową. Nieleczeni pacjenci są narażeni na ryzyko ciężkiej duszności, długich hospitalizacji z powodu niedodmy lub zapalenia płuc oraz zgonu z powodu zatrzymania oddechu lub zaburzeń rytmu serca wywołanych przez oddech.⁴^,⁵^,⁶

Przewidujące podejście do postępowania obejmuje monitorowanie czynności mięśni oddechowych i terminowe wykorzystanie rekrutacji objętości płuc, wspomaganego kaszlu, wspomaganej wentylacji nocnej i późniejszej wentylacji dziennej. Te podstawowe terapie mogą zmniejszyć powikłania oddechowe, poprawić jakość życia i przedłużyć przeżycie.⁴^,⁷^,⁸^,⁹^,¹⁰

Pacjenci powinni zazwyczaj korzystać z większości lub wszystkich tych podstawowych terapii w wieku 18–21 lat, przed przejściem z pediatrycznej opieki oddechowej do opieki dla dorosłych.

Wdrażanie rozważań i wytycznych dotyczących opieki oddechowej¹^,²^,¹¹^,¹²^,¹³^,¹⁴^,¹⁵

wymaga multidyscyplinarnego zespołu – w tym lekarzy, terapeutów oddechowych (lub fizjoterapeutów w niektórych systemach opieki zdrowotnej) i opiekunów domowych – do wykonywania testów czynności płuc i badań snu oraz do inicjowania i zarządzania rekrutacją objętości płuc,¹⁶kaszel manualny i wspomagany mechanicznie,⁵^,¹⁷wentylacja nieinwazyjna i wentylacja inwazyjna przez tracheostomię. Decyzje dotyczące optymalnego postępowania z oddychaniem należy podejmować ze świadomością innych układów organizmu pacjenta, zwłaszcza układu sercowego.¹⁰^,¹⁸

W tej aktualizacji popieramy wyższe progi czynności płuc (tj. łagodniejszy poziom niewydolności oddechowej) dla rozpoczęcia wspomaganego kaszlu i wspomaganej wentylacji niż zalecane w rozważaniach dotyczących opieki w 2010 roku. Nowe kryteria mają skutkować bardziej przewidującym wykorzystaniem tych interwencji, z możliwością rozpoczęcia terapii u nieco młodszych pacjentów.

Etap ambulatoryjny

Rycina 1 przedstawia testy diagnostyczne i terapie układu oddechowego dla osób z DMD, według stadium choroby. Spirometrię należy rozpocząć w wieku 5–6 lat. Seryjne monitorowanie czynności płuc ma kluczowe znaczenie dla leczenia układu oddechowego. Zazwyczaj wymuszona pojemność życiowa (FVC) wzrasta wraz ze wzrostem, aż do momentu, gdy dana osoba stanie się niezdolna do poruszania się. FVC osiąga szczyt, po którym następuje plateau, a następnie pogarsza się z czasem.¹⁹^,²⁰^,²¹

Pogorszenie FVC może wystąpić przy braku duszności i pozostać nierozpoznane, chyba że czynność płuc jest regularnie mierzona. W dużym badaniu kohortowym chłopców, którzy nie byli leczeni kortykosteroidami, wiek, w którym nastąpiła utrata zdolności poruszania się, był czynnikiem prognostycznym dla wieku, w którym uzyskano szczytowe FVC, bezwzględnego szczytowego FVC i tempa późniejszego spadku.¹⁹

Na przykład wcześniejsza utrata zdolności poruszania się była związana z wcześniejszym i niższym szczytowym FVC, a także szybszym spadkiem FVC niż późniejsza utrata zdolności poruszania się. Jednakże, ponieważ tempo zmian FVC w czasie może się znacznie różnić u poszczególnych osób, konieczne są seryjne pomiary FVC, aby scharakteryzować fenotyp lub trajektorię oddechową każdego osobnika.

Badania snu z kapnografią mogą być konieczne na etapie ambulatoryjnym, szczególnie w przypadku osób, które przybrały na wadze w wyniku terapii glikokortykosteroidami oraz osób z objawami zaburzeń oddychania podczas snu. Badania snu można również wykorzystać jako alternatywną metodę monitorowania stanu oddechowego u osób, które nie mogą współpracować z badaniem czynności płuc.

Osoby z DMD powinny otrzymywać coroczną immunizację inaktywowaną szczepionką przeciw grypie (tj. szczepionką do wstrzykiwań, a nie żywą, atenuowaną szczepionką donosową) oraz szczepionkami przeciwko pneumokokom (w tym PCV13 i PPSV23), zgodnie z wytycznymi dostępnymi w amerykańskim Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom ,²²

inne podmioty zdrowia publicznego, takie jak Koalicja Akcji Szczepień,²³i nadrzędny projekt dystrofia mięśniowa.²⁴

Pacjenci i ich opiekunowie powinni być edukowani na temat powikłań oddechowych na etapie ambulatoryjnym DMD, aby przygotować ich na przyszłe powikłania medyczne i terapie.

Wczesny etap nieambulatoryjny

Konieczność interwencji ze strony układu oddechowego pojawia się głównie po utracie możliwości poruszania się ( ryc. 1 ). FVC w pozycji siedzącej (wyrażone zarówno jako wartość bezwzględna, jak i jako procent przewidywany na podstawie rozpiętości ramienia lub długości kości łokciowej), maksymalne ciśnienie wdechowe i wydechowe, szczytowy przepływ kaszlu i wysycenie krwi tlenem za pomocą pulsoksymetrii (SpO2 ₎ należy mierzyć w przynajmniej co 6 miesięcy u wszystkich osób nie poruszających się. Dodatkowo, końcowowydechowe lub przezskórne ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla we krwi (odpowiednio p _et CO ₂ lub p _tc CO ₂ ) należy mierzyć co 6 miesięcy lub za każdym razem, gdy SpO ₂ wynosi 95% lub mniej w powietrzu pokojowym, gdy niezbędny sprzęt jest dostępny.

Gdy ich pojemność życiowa spada, u pacjentów z DMD rozwijają się sztywne, niepodlegające podatności ściany klatki piersiowej i ograniczenie objętości płuc. Aby zachować podatność płuc, rekrutacja objętości płuc jest wskazana, gdy FVC wynosi 60% lub mniej, co jest osiągane za pomocą samonapełniającej się ręcznej torby wentylacyjnej lub mechanicznego urządzenia do napełniania i wysysania powietrza w celu zapewnienia głębokiego napełnienia płuc raz lub dwa razy dziennie.²⁵^,²⁶^,²⁷

We wczesnym stadium nieambulatoryjnym niektóre osoby z DMD wymagają operacji z powodu postępującej skoliozy.²⁸

Opublikowane wcześniej wytyczne dotyczą postępowania z oddychaniem u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym, w tym wskazań do szkolenia przedoperacyjnego w zakresie korzystania z urządzeń wspomagających kaszel i respiratorów nieinwazyjnych.¹³

W przypadku pacjentów z zaburzeniami funkcji poznawczych i niezdolnych do rzetelnego wykonywania testów czynnościowych płuc pomocna może być przedoperacyjna polisomnografia.

Późny etap nieambulatoryjny

W miarę przechodzenia przez etap nieambulatoryjny, osoby z DMD rozwijają słaby kaszel, co naraża je na ryzyko niedodmy, zapalenia płuc, niedopasowania wentylacji i perfuzji oraz progresji do niewydolności oddechowej, zwłaszcza podczas infekcji dróg oddechowych. Leczenie polega na ręcznym i mechanicznie wspomaganym kaszlu, który jest wskazany, gdy FVC wynosi mniej niż 50% przewidywanej wartości, gdy szczytowy przepływ kaszlu jest mniejszy niż 270 l/min lub gdy maksymalne ciśnienie wydechowe jest mniejsze niż 60 cm H2O ₍ ryc . 1 ) .²⁹^,³⁰^,³¹

Zalecamy posiadanie domowego pulsoksymetru dla osób leczonych wspomaganym kaszlem podczas infekcji dróg oddechowych. Gdy SpO2 wynosi mniej niż 95% w powietrzu w pomieszczeniu, należy zwiększyć częstotliwość kaszlu wspomaganego, aby zapobiegać zatykaniu się śluzu, niedodmie i zapaleniu płuc i leczyć je _.Zalecamy również rozpoczęcie antybiotykoterapii podczas ostrych chorób układu oddechowego, gdy u pacjenta występują trzy z następujących pięciu objawów zapalenia płuc: gorączka, podwyższona liczba białych krwinek lub stężenie białka C-reaktywnego, wytwarzanie plwociny, naciek w płucach w radiogramie klatki piersiowej lub hipoksemia lub układ oddechowy rozpacz.

W późnym stadium nieambulatoryjnym osoby z DMD wymagają wspomaganej wentylacji, aby przedłużyć przeżycie.³²

Urządzenia wentylacyjne powinny zapewniać rezerwową częstość oddechów, aby uniknąć bezdechu. Wskazania do wentylacji wspomaganej nocą obejmują oznaki lub objawy hipowentylacji lub zaburzeń oddychania podczas snu, niezależnie od poziomu czynności płuc; istotne objawy to zmęczenie, duszność, poranne lub ciągłe bóle głowy, częste wybudzenia w nocy lub trudne pobudzenie, nadmierna senność, trudności z koncentracją, wybudzenia z dusznością i tachykardią oraz częste koszmary senne. Jednak niektóre osoby pozostają bezobjawowe pomimo obecności hipowentylacji.³³

Dlatego wentylację wspomaganą nocą należy rozpoczynać, gdy FVC pacjenta jest mniejsze niż 50% wartości należnej lub gdy bezwzględna wartość maksymalnego ciśnienia wdechowego jest mniejsza niż 60 cm H ₂ O. hipowentylacji w ciągu dnia, prawdziwe jest dowolne z poniższych stwierdzeń: p _et CO ₂ lub p _tc CO ₂ jest wyższe niż 45 mm Hg; pCO2 krwi tętniczej, żylnej lub włośniczkowej wynosi ponad 45 mm Hg _;lub linia bazowa SpO2 jest mniejsza niż 95% w powietrzu w pomieszczeniu (figura 1 ₎.³³^,³⁴^,³⁵^,³⁶^,³⁷^,³⁸

Wentylacja nocna jest również wskazana u osób z nieprawidłowymi badaniami snu, w tym nocnym oksymetrią, kombinacją oksymetrii z kapnografią i polisomnografią z kapnografią. Osoby nie poruszające się z objawami zaburzeń oddychania podczas snu powinny, jeśli to możliwe, odbywać badania snu tak często, jak co roku. Wyniki badania snu, które wskazują na potrzebę wspomaganej wentylacji, obejmują _{pet CO 2 lub p tc} CO ₂ o _wartości powyżej ₅₀ mm Hg przez co najmniej 2% czasu snu, związany ze snem wzrost stężenia _pet CO ₂ lub p _tc CO ₂ 10 mm Hg powyżej linii bazowej czuwania przez co najmniej 2% czasu snu, SpO ₂88% lub mniej przez co najmniej 2% czasu snu lub przez co najmniej 5 minut bez przerwy lub wskaźnik bezdechu-spłycenia oddechu wynoszący pięć zdarzeń na godzinę lub więcej.³⁷^,³⁹

Ponieważ pacjenci z DMD nieuchronnie potrzebują wspomaganej wentylacji w celu leczenia hipowentylacji, nocna nieinwazyjna wspomagana wentylacja (zamiast ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych na stałym poziomie) jest terapią pierwszego rzutu dla osób z DMD z obturacyjnym bezdechem sennym.

Wentylację nieinwazyjną można również stosować podczas i po zabiegach obejmujących znieczulenie lub sedację oraz, w połączeniu z kaszlem wspomaganym, do ekstubacji osób wentylowanych mechanicznie z powodu infekcji dróg oddechowych.⁴⁰

W przypadku DMD hipoksemia jest zwykle spowodowana hipowentylacją, niedodmą lub zapaleniem płuc. Dlatego nie należy stosować terapii uzupełniającej tlenem samodzielnie. W połączeniu ze wspomaganą wentylacją i wspomaganym kaszlem, tlenoterapia może być bezpieczna, zwłaszcza gdy monitorowany jest poziom CO _{2 we krwi.}

Wraz z pogarszającą się czynnością płuc u pacjentów pojawiają się objawy hipowentylacji, takie jak duszność, zmęczenie i trudności z koncentracją, pomimo stosowania wspomaganej wentylacji podczas snu; osoby z bardzo niskim FVC (<680 ml w jednym badaniu)⁴¹) są szczególnie zagrożone. W związku z tym pacjenci często sami przedłużają stosowanie wentylacji wspomaganej do pory dnia, docelowo do 24 godzin na dobę. Wskazania do wentylacji wspomaganej w ciągu dnia przedstawiono na rycinie 1 . Opcje ciągłej wentylacji nieinwazyjnej obejmują wentylację ustnikową lub tzw. Alternatywnie, całodobowa wentylacja przez nos z dwupoziomowym urządzeniem ciśnieniowym może być skuteczna i dobrze tolerowana.⁷^,⁹^,⁴²

Urządzenia te powinny mieć wewnętrzną baterię ze względu na bezpieczeństwo i przenośność.

Kwestią kontrowersyjną jest to, czy osoby z DMD powinny być wentylowane przez tracheostomię, czy nieinwazyjnie. Niektóre ośrodki używają respiratora (np. 16 godzin dziennie lub więcej) jako wskazania do tracheostomii.⁴³^,⁴⁴^,⁴⁵

Jednak doświadczenie kliniczne przemawia za stosowaniem nieinwazyjnej wentylacji wspomaganej przez maksymalnie 24 godziny na dobę.⁷^,⁴²^,⁴⁶

Zdecydowanie popieramy stosowanie wentylacji nieinwazyjnej w większości sytuacji klinicznych. Nasze wskazania do tracheostomii wymieniono na rycinie 1 i obejmują preferencje pacjenta, niemożność zastosowania wentylacji nieinwazyjnej, trzy nieudane próby ekstubacji podczas krytycznej choroby pomimo optymalnego zastosowania wentylacji nieinwazyjnej i mechanicznie wspomaganego kaszlu lub niepowodzenie nieinwazyjnej wentylacji metody wspomagania kaszlu zapobiegające aspiracji wydzieliny do płuc z powodu osłabienia mięśni opuszkowych. Ogólnie rzecz biorąc, decyzja w dużym stopniu zależy od indywidualnych preferencji i przebiegu klinicznego, umiejętności i zwyczajowej praktyki lekarzy danej osoby, lokalnego standardu opieki oraz dostępności zasobów domowych, takich jak całodobowa opieka pielęgniarska.⁴⁷

Stosowanie nieinwazyjnych aparatów oddechowych jest szczególnie trudne, gdy osoby z bardzo zaawansowanym DMD cierpią na ostrą chorobę układu oddechowego oraz gdy mają chroniczne trudności z połykaniem śliny.

Wentylacja ciągła zapewnia podtrzymywanie życia, dlatego w przypadku awarii respiratora podstawowego powinien być dostępny respirator rezerwowy i resuscytator ręczny. Baterie lub generator powinny być dostępne do użytku podczas przerwy w dostawie prądu. Urządzenie wentylacyjne i akumulator powinny być przymocowane do wózka inwalidzkiego, aby zapewnić mobilność i jakość życia. Gdy jest to praktyczne, obecność nocnej pielęgniarki może znacznie zmniejszyć ryzyko potencjalnie katastrofalnych zdarzeń medycznych, takich jak zatkanie tchawicy śluzem.

Postępowanie kardiologiczne

Powikłania sercowo-naczyniowe są główną przyczyną chorobowości i śmiertelności związanej z chorobą wśród osób z DMD.⁴⁸

Niedobór dystrofiny w sercu objawia się kardiomiopatią. W miarę postępu choroby mięsień sercowy nie spełnia wymagań fizjologicznych i rozwija się kliniczna niewydolność serca. Niewydolność mięśnia sercowego jest również zagrożona zaburzeniami rytmu zagrażającymi życiu.⁴⁹

Historycznie, osoby z DMD nie były kierowane do kardiologa aż do późnej fazy choroby, co przyczyniało się do złych wyników klinicznych. Co więcej, leczenie kardiologiczne stanowi wyzwanie, ponieważ klasyfikacja niewydolności serca według New York Heart Association⁵⁰opiera się na zmniejszonej tolerancji wysiłku, funkcji, która w DMD wynika z połączenia chorób mięśni szkieletowych i serca. Oznaki i symptomy niewydolności serca u osób nie poruszających się są często subtelne i pomijane. Aktywna strategia wczesnej diagnozy i leczenia jest niezbędna, aby zmaksymalizować czas trwania i jakość życia. Ze względu na złożony proces podejmowania decyzji związanych z postępowaniem z kardiomiopatią DMD zaleca się zaangażowanie kardiologa zintegrowanego z multidyscyplinarnym zespołem opiekuńczym. W idealnej sytuacji kardiolog powinien posiadać wiedzę kliniczną w zakresie diagnozowania i leczenia niewydolności serca i kardiomiopatii związanej z chorobą nerwowo-mięśniową oraz mieć łatwy dostęp do najnowocześniejszej wiedzy w zakresie nieinwazyjnego obrazowania. Serce Narodowe, Płuco,⁵¹

Konkretne kwestie związane z podstawową opieką są wyszczególnione poniżej i podsumowane na rycinie 2 .

Stadium ambulatoryjne i wczesne stadium nieambulatoryjne

Wyjściowa ocena kardiologiczna obejmuje przeszły i obecny wywiad kardiologiczny, wywiad rodzinny i badanie fizykalne. Zaleca się elektrokardiogram i nieinwazyjne obrazowanie w celu ustalenia wyjściowej czynności serca i zbadania podstawowych nieprawidłowości anatomicznych, które mogą wpływać na długoterminowy stan układu sercowo-naczyniowego. MRI układu sercowo-naczyniowego (CMR) jest nieinwazyjną metodą obrazowania z wyboru; jednak młode osoby mogą nie być w stanie współpracować w ramach procedury. Dlatego echokardiografię zaleca się do wieku co najmniej 6–7 lat, kiedy CMR można zwykle wykonać bez znieczulenia. Do 10. roku życia chorzy powinni mieć coroczną ocenę kardiologiczną, w tym elektrokardiogram i nieinwazyjne badania obrazowe. Po ukończeniu 10 lat Osoby bezobjawowe powinny być poddawane ocenie kardiologicznej co najmniej raz w roku ze względu na zwiększone ryzyko dysfunkcji lewej komory. Wraz z pojawieniem się objawów niewydolności serca lub gdy nieprawidłowości są widoczne po raz pierwszy w obrazowaniu serca — np. zwłóknienie mięśnia sercowego, powiększenie lewej komory lub dysfunkcja lewej komory — częstotliwość oceny powinna wzrosnąć według uznania kardiologa. Przed dużymi zabiegami chirurgicznymi, takimi jak korekcja skoliozy, należy wykonać elektrokardiogram i nieinwazyjne obrazowanie serca. DMD wiąże się z określonym zestawem zagrożeń związanych ze znieczuleniem, a anestezjolog powinien być świadomy historii kardiologicznej pacjenta. powiększenie lewej komory lub dysfunkcja lewej komory — częstość oceny powinna wzrosnąć w gestii kardiologa. Przed dużymi zabiegami chirurgicznymi, takimi jak korekcja skoliozy, należy wykonać elektrokardiogram i nieinwazyjne obrazowanie serca. DMD wiąże się z określonym zestawem zagrożeń związanych ze znieczuleniem, a anestezjolog powinien być świadomy historii kardiologicznej pacjenta. powiększenie lewej komory lub dysfunkcja lewej komory — częstość oceny powinna wzrosnąć w gestii kardiologa. Przed dużymi zabiegami chirurgicznymi, takimi jak korekcja skoliozy, należy wykonać elektrokardiogram i nieinwazyjne obrazowanie serca. DMD wiąże się z określonym zestawem zagrożeń związanych ze znieczuleniem, a anestezjolog powinien być świadomy historii kardiologicznej pacjenta.⁵²

Tradycyjnie inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE) lub blokery receptora angiotensyny (ARB) były stosowane jako terapia pierwszego rzutu w leczeniu chorób serca związanych z DMD. Opinie na temat stosowania inhibitorów ACE u bardzo młodych (<10 lat) bezobjawowych osób bez dowodów na nieprawidłowości w CMR lub echokardiogramie są różne. Po omówieniu z rodziną potencjalnych korzyści i zagrożeń, kardiolog mógłby rozpocząć terapię w tej grupie osób. Niektóre dowody sugerują, że rozpoczęcie stosowania inhibitorów ACE u bezobjawowych chłopców z prawidłową funkcją skurczową lewej komory w wieku około 10 lat może poprawić długoterminowe wyniki kardiologiczne, a grupa robocza NHLBI z 2014 r. zaleciła stosowanie inhibitorów ACE lub ARB do 10 roku życia. lat u chłopców z DMD.⁵¹

Dawkowanie i wybór inhibitora ACE pozostawia się do uznania kardiologa.⁵³

Niezależnie od wieku, leczenie farmakologiczne należy rozpocząć w momencie wystąpienia objawów niewydolności serca lub gdy w badaniach obrazowych (CMR lub echokardiogram) stwierdzone zostaną nieprawidłowości, takie jak obniżona frakcja wyrzutowa lewej komory, nieprawidłowe wymiary komory lub obecność zwłóknienia mięśnia sercowego. Biorąc pod uwagę brak terapii kardiologicznych ukierunkowanych na dystrofinę, należy stosować tradycyjne strategie leczenia niewydolności serca. Blokadę receptorów β-adrenergicznych zwykle rozpoczyna się z objawami dysfunkcji komór. W prospektywnym, randomizowanym, podwójnie zaślepionym, kontrolowanym placebo badaniu klinicznym u pacjentów w wieku 7–25 lat z DMD, antagonista receptora mineralokortykoidowego eplerenon łagodził pogorszenie czynności serca, mierzone za pomocą napięcia obwodowego.⁵⁴

Ta korzyść została poparta wynikami 2-letniego, otwartego badania przedłużonego.⁵⁵

Jednakże, chociaż eplerenon może okazać się użytecznym leczeniem wspomagającym inne leki na niewydolność serca, potrzebne są dalsze badania w celu ustalenia skuteczności.⁵⁴^,⁵⁵

Późny etap nieambulatoryjny

Postępujące zwłóknienie mięśnia sercowego prowadzi do dysfunkcji komór. Częstsze monitorowanie kardiologiczne, określone przez kardiologa pacjenta, jest zalecane w późnym stadium nieambulatoryjnym w celu zmniejszenia chorobowości i śmiertelności związanej z chorobą. Kardiolog powinien ściśle współpracować z multidyscyplinarnym zespołem opieki, aby zapewnić optymalizację opieki oddechowej, ponieważ nieprawidłowa mechanika płuc wpływa na czynność serca.⁵⁶^,⁵⁷

W szczególności istnieją dowody na to, że nieinwazyjna wentylacja nocna zwiększa długoterminowe przeżycie.⁸

Grupa robocza NHLBI zasugerowała, aby rozważyć wczesne rozpoczęcie wentylacji nocnej ze względu na potencjalne długoterminowe korzyści.⁵¹

Objawowa niewydolność serca może być szczególnie trudna do zdiagnozowania u nieambulatoryjnych pacjentów z DMD. Objawy kliniczne niewydolności serca – zmęczenie, utrata masy ciała, wymioty, ból brzucha, zaburzenia snu i niezdolność do tolerowania codziennych czynności – są często nierozpoznawane do późnego okresu choroby z powodu ograniczeń mięśniowo-szkieletowych. Kardiolog powinien zmaksymalizować leczenie niewydolności serca. Należy również rozważyć zapobieganie chorobom zakrzepowo-zatorowym u osób z ciężką dysfunkcją lewej komory. Dostępne są różne leki przeciwzakrzepowe, które należy rozpocząć po omówieniu z kardiologiem.

Osoby z DMD są narażone na nieprawidłowości rytmu – w tym migotanie lub trzepotanie przedsionków, częstoskurcz komorowy i migotanie komór – które można leczyć standardowymi lekami antyarytmicznymi lub w razie potrzeby zarządzać urządzeniem. Nadzór powinien obejmować okresowe monitorowanie metodą Holtera. W większości przypadków wystarczy całodobowe monitorowanie metodą Holtera. Monitory zdarzeń mogą być również wskazane, gdy osoby skarżą się na epizodyczne, nieutrwalone zaburzenia rytmu. Optymalna częstotliwość monitorowania nie została ustalona i powinna być kierowana przez kardiologa, w zależności od przebiegu klinicznego pacjenta. Rozsądne jest rozpoczęcie corocznego badania metodą Holtera przy wystąpieniu nieprawidłowej funkcji lewej komory lub rozwoju zwłóknienia mięśnia sercowego. Korzyści ze stosowania wszczepialnych kardiowerterów-defibrylatorów jako pierwotnej prewencji częstoskurczu komorowego lub migotania komór są nieznane. Urządzenia te mogą być stosowane do prewencji wtórnej u pacjentów z częstoskurczem komorowym lub migotaniem komór. Obecnie umiejscowienie w pierwotnej prewencji arytmii opiera się na ustalonych wytycznych dotyczących niewydolności serca u dorosłych. Wśród osób dorosłych z niewydolnością serca zaleca się umieszczenie wszczepialnych kardiowerterów-defibrylatorów u osób z frakcją wyrzutową mniejszą niż 35%. umiejscowienie w pierwotnej profilaktyce arytmii opiera się na ustalonych wytycznych dotyczących niewydolności serca u dorosłych. Wśród osób dorosłych z niewydolnością serca zaleca się umieszczenie wszczepialnych kardiowerterów-defibrylatorów u osób z frakcją wyrzutową mniejszą niż 35%. umiejscowienie w pierwotnej profilaktyce arytmii opiera się na ustalonych wytycznych dotyczących niewydolności serca u dorosłych. Wśród osób dorosłych z niewydolnością serca zaleca się umieszczenie wszczepialnych kardiowerterów-defibrylatorów u osób z frakcją wyrzutową mniejszą niż 35%.⁵⁸

Oczywiście pacjenci z DMD mają wyjątkowe problemy (np. deformacje ściany klatki piersiowej i ryzyko sedacji), które mogą mieć wpływ na to zalecenie.

U osób, u których zawiodło maksymalne postępowanie medyczne, zastosowanie mechanicznego wspomagania krążenia jest kwestią terapeutyczną, co ilustrują odpowiednie opisy przypadków. Urządzenie wspomagające pracę lewej komory może być stosowane jako terapia docelowa – tj. u osób, dla których przeszczep serca nie jest uważany za odpowiedni.⁵⁹^,⁶⁰^,⁶¹

Decyzja o zastosowaniu urządzenia wspomagającego pracę komór jest złożona i wymaga głębokiego zrozumienia wszystkich nieodłącznych zagrożeń i potencjalnych korzyści. Zagrożenia obejmują między innymi chorobę zakrzepowo-zatorową, krwawienie, infekcję, nieprawidłowe działanie urządzenia i niewydolność prawokomorową. W idealnej sytuacji urządzenie ma potencjał, aby poprawić trwałość i jakość życia. Przeszczep serca jest również opcją teoretyczną, ale biorąc pod uwagę niewielką liczbę dostępnych dawców, należy go rozpatrywać indywidualnie.

Nosicielki

W tej aktualizacji przyznajemy, że nosicielki mutacji powodującej chorobę są narażone nie tylko na chorobę mięśni szkieletowych, ale także na kardiomiopatię.⁶²

Przebieg naturalny i częstość występowania kardiomiopatii u dziewcząt i kobiet nie są dobrze scharakteryzowane, ale w badaniu z 2016 r.⁶³

47% przewoźników miało co najmniej jeden pozytywny wynik na CMR. Zalecamy wyjściową ocenę serca we wczesnej dorosłości, która obejmuje elektrokardiogram i nieinwazyjne obrazowanie, najlepiej CMR, jeśli są dostępne. Wymagany będzie stały nadzór, na podstawie wskazówek dla osób z kardiomiopatią.⁶⁴

Nie ustalono optymalnej częstości występowania w populacji nosicieli DMD, ale nasze obecne wytyczne dotyczą oceny co 3–5 lat na podstawie zaleceń przesiewowych w kierunku innych kardiomiopatii genetycznych.⁶⁵

Zdrowie kości i leczenie osteoporozy

U chłopców z DMD leczonych glikokortykosteroidami często dochodzi do osteoporozy, która objawia się złamaniami kręgów lub kości długich z niewielkim urazem.⁶⁶

Wynik ten nie jest zaskakujący, biorąc pod uwagę silną osteotoksyczność terapii glikokortykosteroidami w połączeniu z postępującą miopatią, które są kluczowymi czynnikami ryzyka zmniejszenia wytrzymałości kości. 20–60% chłopców z DMD ma złamania kończyn z powodu niskiego urazu (zwykle dystalnej części kości udowej, piszczelowej lub strzałkowej), podczas gdy do 30% dochodzi do objawowych złamań kręgów.⁶⁶^,⁶⁷^,⁶⁸

więc prawdziwa częstość występowania jest prawdopodobnie wyższa niż sugerują istniejące raporty. Nieleczone złamania kręgów mogą prowadzić do przewlekłego bólu pleców i deformacji kręgosłupa, a złamania nóg mogą spowodować przedwczesną, trwałą utratę zdolności poruszania się.⁶⁶

Zgon z powodu zespołu zatorowości tłuszczowej po złamaniach kości długich odnotowano również u chłopców z DMD.⁷⁴^,⁷⁵

Pogląd, że niektóre glikokortykosteroidy i schematy dawkowania oszczędzają kości w porównaniu z innymi, pojawił się z badań nad deflazakortem w porównaniu z prednizonem lub meprednizonem (znanym również jako metyloprednizon) u dzieci po przeszczepie nerki oraz u dzieci z przewlekłym młodzieńczym zapaleniem stawów.⁷⁶^,⁷⁷^,⁷⁸

Równoważniki dawek steroidów stosowane w tych badaniach były zmienne, co utrudniało porównania; jednak wyniki choroby były korzystne u dzieci leczonych deflazakortem, z towarzyszącą poprawą wyników w zakresie gęstości kości, wzrostu liniowego, stosunku masy do wzrostu i beztłuszczowej masy ciała. W przeciwieństwie do tego, ostatnie publikacje podają w wątpliwość właściwości deflazacortu oszczędzające kości, pokazując, że łamliwość kości (w tym złamania kręgów) jest częsta u chłopców leczonych deflazacortem z DMD, prawdopodobnie częściowo związana z dużymi dawkami stosowanymi w tym stanie.⁷³^,⁷⁹

Trwają badania porównawcze różnych schematów leczenia steroidami w DMD, oceniające wpływ na ostateczny wzrost osoby dorosłej, skład ciała i złamania.⁸⁰

Pomimo dużej częstości występowania złamań żadne opublikowane badania dotyczące DMD lub jakiejkolwiek choroby osteoporotycznej w dzieciństwie nie oceniały bezpieczeństwa i skuteczności terapii medycznej w zapobieganiu pierwszemu w historii złamaniu. Dlatego aktualnym standardem jest identyfikacja i leczenie wczesnych oznak kruchości kości (np. złamań kręgów) u osób z chorobami przewlekłymi, które mają niewielkie szanse na wyzdrowienie. To podejście do profilaktyki wtórnej ma na celu złagodzenie progresji osteoporozy i promowanie powrotu do zdrowia wśród pacjentów z wczesnymi, a nie późnymi objawami osteoporozy oraz u tych, u których istnieje niewielki potencjał powrotu do zdrowia bez leczenia z powodu utrzymujących się czynników ryzyka.

Przedstawiamy rozważania dotyczące opieki nad monitorowaniem, które umożliwi szybkie rozpoznanie i leczenie osteoporozy u chłopców i mężczyzn z DMD ( ryc. 3 ). Dokonujemy również przeglądu określonych kryteriów diagnostycznych osteoporozy, wraz z rozważaniami dotyczącymi przepisywania leczenia osteoporozy, w tym środków, dawki i czasu trwania terapii. Wyczerpujące przeglądy wszystkich zagadnień związanych z leczeniem osteoporozy (w tym przeciwwskazania oraz monitorowanie bezpieczeństwa i skuteczności) zostały opublikowane w innym miejscu.⁸¹^,⁸²

Monitorowanie zdrowia kości i diagnostyka osteoporozy

Ważnym osiągnięciem, które odróżnia obecne wytyczne od rozważań dotyczących opieki z 2010 r., jest to, że monitorowanie i diagnostyka zdrowia kości u dzieci nie skupia się już na gęstości mineralnej kości (BMD); BMD służy raczej jako adiuwant w podejściu, które koncentruje się na identyfikacji najwcześniejszych oznak kruchości kości. Kilka obserwacji u dzieci z przewlekłymi chorobami leczonymi glikokortykosteroidami podsyciło tę zmianę. Po pierwsze, złamania kręgów – zdefiniowane według metody Genanta⁸³jako łagodna (stopień 1), umiarkowana (stopień 2) lub ciężka (stopień 3) – są obecnie rozumiane jako częste objawy osteoporozy u dzieci z chorobami przewlekłymi, w tym z DMD leczoną glikokortykosteroidami.⁷³^,⁸⁴

Jak zauważono, niektóre osoby ze złamaniami kręgów są względnie bezobjawowe, nawet w bardziej zaawansowanych stadiach zapaści.⁷¹

Dlatego, aby wykryć złamania kręgów, obrazowanie kręgosłupa nie powinno być sugerowane wyłącznie bólem pleców lub deformacją; raczej osoby ze znanymi czynnikami ryzyka złamań kręgów, w tym zaburzeniami motorycznymi⁸⁵

lub terapia glikokortykosteroidami,⁷²^,⁸⁴

powinien otrzymywać regularne obrazowanie kręgosłupa. Fakt, że złamania kręgów w dowolnym momencie przebiegu klinicznego pacjenta są predyktorem przyszłych złamań kręgosłupa, nawet jeśli początkowe złamania kręgów są łagodne lub bezobjawowe⁷¹

—zjawisko znane jako kaskada złamań kręgów⁸⁶

—podkreśla potrzebę wczesnej identyfikacji.

Złamania kręgów mogą wystąpić u dzieci, które mają BMD Z -score powyżej -2 SD, obserwacja, która unieważnia stosowanie progu BMD Z -score do zdefiniowania osteoporozy u dzieci ze złamaniami kręgów po niewielkim urazie.⁸⁷

Ta obserwacja skłoniła Międzynarodowe Towarzystwo Densytometrii Klinicznej do zrewidowania definicji osteoporozy u dziecka ze złamaniem kręgów po niewielkim urazie, tak aby kryteria odcięcia oparte na wynikach BMD Z nie były już wymagane do rozpoznania osteoporozy.⁸⁸

Podobnie, 15% dzieci z zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi i złamaniami kończyn będzie miało wyniki Z BMD dla dalszej części kości udowej wyższe niż -2 SD,⁸⁹

co ponownie kwestionuje zastosowanie progu BMD Z score do zdefiniowania osteoporozy u dziecka ze złamaniami kończyn. Wreszcie ustalenia z niedawnego badania⁸⁷

wykazali, że wyniki Z kręgosłupa BMD mogą różnić się nawet o 2 SD w zależności od normatywnej bazy danych używanej do generowania wyników Z. W świetle tych ustaleń rozpoznanie osteoporozy u dzieci z grup ryzyka opiera się obecnie na obecności wyraźnej kruchości kości, często objawiającej się złamaniami kręgów, a wynik Z BMD powyżej -2 SD nie wyklucza rozpoznania osteoporozy.⁸⁸

Chociaż wyniki Z BMD nie są już w czołówce diagnozy, nadal są przydatne do określenia ogólnej trajektorii zdrowia kości u indywidualnego dziecka, a tym samym do określania częstotliwości radiogramów bocznych kręgosłupa podczas fazy monitorowania.

Rozważania dotyczące opieki z 2010 r. zaleciły wykonanie radiogramu kręgosłupa w celu wykrycia złamań kręgów u pacjentów z bólem pleców lub deformacją kręgosłupa w wywiadzie podczas badania fizykalnego. W obecnych rozważaniach dotyczących opieki zaleca się wykonanie podstawowego zdjęcia rentgenowskiego kręgosłupa w celu wykrycia złamań kręgów u wszystkich pacjentów z okresowymi kontrolnymi zdjęciami rentgenowskimi w celu oceny zmian w morfologii kręgosłupa w przypadku przetrwałego (tj. leczenia glikokortykosteroidami) lub trwałego (tj. miopatii) czynniki ryzyka. Biorąc pod uwagę potrzebę wykonywania seryjnych radiogramów kręgosłupa, ocena za pomocą absorpcjometrii rentgenowskiej o podwójnej energii jest nową metodą w populacjach zagrożonych, a badanie walidacyjne u dzieci wykazało, że ta technika wypada korzystnie w porównaniu z wykrywaniem złamań kręgów kręgosłupa zdefiniowanych przez Genanta. radiogramy.⁹⁰

Ogólnie rzecz biorąc, radiogramy kręgosłupa powinny mieć pierwszeństwo przed BMD ze względu na potrzebę wykrycia najwcześniejszych oznak kruchości kości.

Leczenie osteoporozy

Wskazania do leczenia bisfosfonianami podawanymi dożylnie — obecność złamań kręgów lub złamań kości długich przy niewielkim urazie — na ogół pozostają niezmienione, ale z istotnymi różnicami w czasie rozpoczęcia leczenia. Wcześniej tylko ból pleców lub deformacja kręgosłupa skłaniały do wykonania zdjęcia rentgenowskiego w celu zidentyfikowania złamań kręgów wymagających leczenia bisfosfonianami. Obecne wezwanie do rutynowych radiogramów kręgosłupa dla wszystkich pacjentów z DMD doprowadzi do rozpoznania objawowych złamań kręgów (łagodnych, umiarkowanych i ciężkich) oraz bezobjawowych umiarkowanych i ciężkich złamań kręgów, z których wszystkie powinny skłonić do skierowania do specjalisty ds. osteoporozy w celu leczenia. Ponieważ nawet łagodne i bezobjawowe złamania kręgów są predyktorem przyszłych złamań u obojga dzieci⁷¹i dorośli,⁹¹

Obecnie zaleca się leczenie bezobjawowych umiarkowanych (stopień 2 w Genant) i ciężkich (stopień 3 w Genant) złamań kręgów. Leczenie dożylną terapią bisfosfonianami miało ochronny wpływ na BMD kręgosłupa i morfologię kręgów w kontrolowanych badaniach nad wrodzoną łamliwością kości⁹²^,⁹³^,⁹⁴oraz w niekontrolowanych badaniach niedoskonałości osteogenezy⁹⁵i DMD.⁸⁴^,⁹⁶

Dodatkowe poparcie dla leczenia bezobjawowych, ale mimo to zaawansowanych (tj. umiarkowanych i ciężkich) złamań kręgów wynika z faktu, że u chłopców z DMD nie odnotowano przypadków spontanicznej (tj. niewspomaganej lekami) zmiany kształtu wcześniej złamanych trzonów kręgów;⁷³jednak w tej populacji zaobserwowano zmianę kształtu po dożylnym leczeniu bisfosfonianami.⁸⁴

W przypadku dzieci z chorobami leczonymi glikokortykosteroidami, takimi jak DMD, w tym z minimalnie objawowymi lub bezobjawowymi łagodnymi złamaniami kręgów (stopień 1), trwają kontrolowane badania mające na celu zbadanie skuteczności terapii antyresorpcyjnej ( identyfikatory ClinicalTrials.gov NCT00799266 i NCT02632916 ); na razie łagodne, bezobjawowe złamania powinny być ściśle monitorowane pod kątem objawów lub postępującej utraty wzrostu, które skłoniłyby do leczenia.

Zaktualizowane wytyczne stanowią fundamentalną zmianę celów terapii. Celem jest identyfikacja i leczenie najwcześniejszych oznak kruchości kości, aby lepiej zachować wysokość trzonów kręgów.⁸⁴

Popieramy stosowanie dożylnych (a nie doustnych) bisfosfonianów jako terapii pierwszego rzutu w leczeniu osteoporozy u pacjentów z DMD,⁸¹^,⁸²na podstawie ekstrapolacji wyników kontrolowanych badań w osteogenezie imperfecta. Takie badania wykazały zwiększoną wysokość kręgów u rosnących pacjentów z wrodzoną łamliwością kości leczonych dożylnie bisfosfonianami.⁹²^,⁹³^,⁹⁴

W przeciwieństwie do tego, żadne kontrolowane badania bisfosfonianów podawanych doustnie w osteogenezie niedoskonałości nie wykazały wpływu na wysokość kręgów.⁹⁷^,⁹⁸^,⁹⁹

Dane te są szczególnie istotne dla pacjentów z DMD leczonych glikokortykosteroidami, u których występuje duża częstość złamań kręgów.⁷³

Ostatnie przeglądy dotyczące leczenia dzieci ze złamaniami spowodowanymi osteoporozą zgadzają się z poglądem, że bisfosfoniany dożylne, a nie doustne powinny być stosowane jako leczenie pierwszego rzutu.⁸¹^,⁸²

Ponieważ bisfosfoniany pozostają niedostępne dla dzieci w większości krajów i wymagają rozsądnej recepty, pacjenci ze złamaniem po niewielkim urazie powinni być kierowani do eksperta w zakresie leczenia osteoporozy, aby zapewnić właściwe dawkowanie bisfosfonianów, dostosowanie dawki w przypadku długotrwałej terapii, czas zakończenia leczenia oraz monitorowanie bezpieczeństwa i skuteczności leczenia.

Postępowanie ortopedyczne i chirurgiczne

U chłopców z DMD leczonych glikokortykosteroidami często dochodzi do osteoporozy, która objawia się złamaniami kręgów lub kości długich z niewielkim urazem.⁶⁶

Złamania kręgów są często bezobjawowe, gdy są wykrywane u dzieci z chorobami leczonymi glikokortykosteroidami za pomocą programu monitorowania, który obejmuje boczne zdjęcie rentgenowskie kręgosłupa,⁶⁹^,⁷⁰^,⁷¹^,⁷²^,⁷³więc prawdziwa częstość występowania jest prawdopodobnie wyższa niż sugerują istniejące raporty. Nieleczone złamania kręgów mogą prowadzić do przewlekłego bólu pleców i deformacji kręgosłupa, a złamania nóg mogą spowodować przedwczesną, trwałą utratę zdolności poruszania się.⁶⁶

Zgon z powodu zespołu zatorowości tłuszczowej po złamaniach kości długich odnotowano również u chłopców z DMD.⁷⁴^,⁷⁵

Trwają badania porównawcze różnych schematów leczenia steroidami w DMD, oceniające wpływ na ostateczny wzrost osoby dorosłej, skład ciała i złamania.⁸⁰

Etap ambulatoryjny

Dzieci w fazie ambulatoryjnej mogą najbardziej skorzystać na operacji, ale jest to zalecane rzadziej niż w przeszłości. Chociaż rozważania dotyczące opieki w 2010 r. obejmowały zalecenia dotyczące operacji wielopoziomowych, obecny panel jest zgodny, że operacja stopy w celu poprawy pozycjonowania szpotawości i ścięgna Achillesa w celu poprawy zakresu zgięcia grzbietowego może być wystarczająca do poprawy chodu u pacjentów z klinicznie istotnym przykurczem stawu skokowego oraz dobra siła mięśnia czworogłowego i prostownika biodra. Nie zaleca się interwencji związanych z biodrami i kolanami.

Ocenę skoliozy należy przeprowadzać co najmniej raz w roku, chociaż początek jest nietypowy na etapie ambulatoryjnym. Ocena wzrokowa jest odpowiednia, przy czym ocena radiograficzna jest możliwa tylko wtedy, gdy podczas badania obserwuje się krzywiznę lub jeśli samo badanie wzrokowe jest niewystarczające, na przykład u dzieci z otyłością. Poprzedni rozdział dotyczący zdrowia kości i leczenia osteoporozy zawiera informacje dotyczące monitorowania i leczenia kompresyjnych złamań kręgosłupa. Stosowanie ortez kręgosłupa nie jest generalnie zalecane w przypadku złamania kompresyjnego.

Wytyczne prewencyjne podczas rutynowych wizyt w klinice są ważną częścią programu zapobiegania złamaniom we wszystkich stadiach choroby ( ryc. 5 ). Jak zauważono, kortykosteroidy są związane z osteoporozą i późniejszymi złamaniami kręgów w DMD.¹⁰⁰

W badaniu 143 chłopców z DMD częstość złamań kości długich u leczonych kortykosteroidami była 2,6 razy większa niż u tych, którzy nigdy nie otrzymywali sterydów.⁶⁸

Złamanie kończyny dolnej podczas etapu chodzenia może wymagać agresywnego leczenia, aby utrzymać chodzenie. Stabilizacja wewnętrzna lub zewnętrzna pozwala na wczesną mobilizację w porównaniu z odlewaniem lub szynowaniem.¹⁰¹

Istnieją doniesienia o przypadkach zespołu zatorowości tłuszczowej u chłopców z DMD i ostrym złamaniem lub urazem kończyn dolnych.⁷⁴^,⁷⁵

Chłopcy z zespołem zatorowości tłuszczowej mają zmieniony stan psychiczny, niewydolność oddechową i tachykardię, co powinno skłonić do natychmiastowej pomocy lekarskiej ze względu na wysoką zachorowalność i śmiertelność związaną z tym stanem. Obecne leczenie koncentruje się na wspomagającej opiece oddechowej i wysokich dawkach kortykosteroidów.¹⁰²

Wczesny etap nieambulatoryjny

Chirurgia stopy i kostki w celu poprawy stopy końskiej może pomóc w pozycjonowaniu stopy na wózku inwalidzkim lub w noszeniu butów, ale zwykle jest wykonywana tylko wtedy, gdy pacjent zgłosi się do zabiegu. Po operacji stopy i kostki konieczne będzie stosowanie ortez stawu skokowo-stopowego w ciągu dnia, aby zapobiec nawrotom przykurczów.

Badanie kręgosłupa powinno być częścią każdego badania klinicznego. Doświadczeni klinicyści powinni być w stanie monitorować kręgosłup u chłopców, którzy nie chodzą, wyłącznie za pomocą oględzin; jednak mniej doświadczeni klinicyści powinni wykonać zdjęcie rentgenowskie kręgosłupa, gdy dziecko po raz pierwszy staje się niezdolne do poruszania się. RTG kręgosłupa jest również przydatne, gdy inspekcja nie jest pomocna, na przykład u dzieci z otyłością. Po wykryciu krzywej za pomocą radiografii dalszy nadzór zależy od dojrzałości szkieletowej osobnika; osoby z niedojrzałym układem kostnym powinny być poddawane radiogramom raz na 6 miesięcy, a osoby z dojrzałym układem kostnym powinny być poddawane radiogramom co najmniej raz w roku. Krzywizna 20° lub więcej powinna uzasadniać zaangażowanie chirurga ortopedy. Nie zaleca się stosowania ortez kręgosłupa.⁶⁸^,⁷¹^,¹⁰⁰^,¹⁰³

Pomimo braku badań z randomizacją zalecamy tylne zespolenie kręgosłupa u młodych mężczyzn z DMD, biorąc pod uwagę pozytywny wpływ na funkcjonowanie, równowagę i tolerancję siedzenia, ból i jakość życia obserwowany w nierandomizowanych, prospektywnych badaniach kohortowych.²⁸^,¹⁰⁴^,¹⁰⁵

Instrumentacja i usztywnienie tylnego kręgosłupa są zalecane u osób nie poruszających się, które mają skrzywienie kręgosłupa w pozycji siedzącej większe niż 20–30°, które nie osiągnęły jeszcze dojrzałości płciowej i nie były leczone kortykosteroidami ze względu na spodziewaną progresję skrzywienia . Chociaż pacjenci leczeni kortykosteroidami mogą nadal rozwijać skoliozę, progresja może być mniej przewidywalna, więc obserwacja wyraźnych dowodów progresji jest rozsądnym podejściem przed interwencją. Podejście do przedniego usztywnienia kręgosłupa nie jest wymagane, ponieważ usztywnienie jest zwykle wykonywane w drugiej dekadzie, kiedy przewiduje się niewielki dodatkowy podłużny wzrost kręgosłupa.

Po wykonaniu chirurgicznej korekcji skoliozy zaleca się stabilizację miednicy i zespolenie miednicy u osób z nachyleniem miednicy większym niż 15° w celu ułatwienia siadania i pozycjonowania. U osób bez poważnego pochylenia miednicy wystarczające jest zespolenie z dolnym kręgiem lędźwiowym. Celem interwencji chirurgicznej kręgosłupa jest zapobieganie dalszemu postępowi skoliozy, poprawa tolerancji siedzenia i zmniejszenie bólu.²⁸

Wytyczne dotyczące zapobiegania złamaniom powinny być kontynuowane przez etapy nieambulatoryjne ( ryc. 5 ). Zaleca się bardziej konserwatywne podejście do leczenia złamań kończyn dolnych u dzieci nie poruszających się, ponieważ celem nie jest już znoszenie ciężaru. Stabilizacja wewnętrzna może być konieczna w przypadku niestabilnego złamania, ale szynowanie może wystarczyć do gojenia kości i kontroli bólu. Leczenie bólu jest ważne dla wszystkich dzieci, ale specjalne monitorowanie może być konieczne w przypadku upośledzenia czynności płuc i serca. Pracownicy służby zdrowia i rodziny powinni być świadomi zespołu zatorowości tłuszczowej, jak opisano powyżej.

Późny etap nieambulatoryjny

Nie zaleca się interwencji chirurgicznych w celu opanowania przykurczów obejmujących kończyny górne lub dolne w późnym, niemobilnym stadium DMD, chyba że problemem jest ból, ułożenie lub integralność skóry.

Lekarze powinni badać kręgosłup podczas każdej wizyty klinicznej. Osoby z rozpoznaną skoliozą powinny mieć coroczne przednio-tylne pionowe radiogramy kręgosłupa, gdy istnieją jakiekolwiek obawy dotyczące progresji. Tylny usztywnienie kręgosłupa jest zalecane w późnym stadium nieambulatoryjnym dla osób z progresywną krzywizną. Niezbędna jest konsultacja z pulmonologiem i kardiologiem pacjenta, aby upewnić się, że czynność płuc i serca jest wystarczająca do przeprowadzenia tej interwencji chirurgicznej. Niektóre badania wskazują, że zespolenie kręgosłupa spowalnia postęp spadku oddychania, podczas gdy inne nie wykazują znaczącej różnicy w tempie spadku po operacji.²⁸^,¹⁰⁶^,¹⁰⁷^,¹⁰⁸

Leczenie ostrego złamania w późnym stadium nieambulatoryjnym jest podobne do leczenia we wczesnym stadium nieambulatoryjnym i ma na celu stabilizację złamania i kontrolę bólu. W przypadku złamania dalszej części przynasadowej kości udowej zwykle wystarcza zaopatrzenie w opatrunek lub szynę. W przypadku złamania bliższego końca kości udowej konieczna jest stabilizacja operacyjna. Jak w przypadku każdego złamania, ratownicy i rodziny powinni być świadomi zespołu zatoru tłuszczowego.

Rozważania chirurgiczne

Ważne kwestie chirurgiczne dla osób z DMD przedstawiono szczegółowo na rycinie 6 . Młodzi mężczyźni z DMD są narażeni na potencjalnie śmiertelną rabdomiolizę i hiperkaliemię po narażeniu na wziewne środki znieczulające lub po podaniu chlorku suksametonium (sukcynylocholiny).¹⁰⁹

Przed wszystkimi zabiegami chirurgicznymi należy skonsultować się z kardiologiem i pneumonologiem, a anestezjolodzy powinni mieć świadomość, że osoby z DMD są narażone na dekompensację serca i układu oddechowego w trakcie i po zabiegu.¹¹⁰

Szczegółowe omówienie rozważań chirurgicznych znajduje się w załączniku .

Wnioski i kierunki na przyszłość

Dzieciom i dorosłym z DMD można teraz oferować ulepszone podejścia do zdrowia układu oddechowego, serca, kości i osteoporozy oraz leczenia ortopedycznego i chirurgicznego. Jednak pomimo postępów w naszej wiedzy i zrozumieniu najlepszych podejść do leczenia, potrzebny jest postęp w tych podspecjalizacjach, aby sprostać potrzebom pacjentów.

W przypadku leczenia oddechowego narzędzia diagnostyczne i środki diagnostyczne, które mogą mieć znaczenie kliniczne, ale wymagają dalszych badań, obejmują szczytowy przepływ wspomaganego kaszlu, maksymalną pojemność insuflacyjną, różnicę między maksymalną wydajnością insuflacyjną a FVC, FVC w pozycji leżącej, najwyższy przepływ generowany podczas wdechowego manewru FVC, szybki płytki indeks oddychania i wąchać nosowe ciśnienie wdechowe. Terapie, w przypadku których konieczne są badania w celu ustalenia skuteczności i optymalnego wykorzystania, obejmują oscylacje klatki piersiowej o wysokiej częstotliwości, dopłucną wentylację uciskową oraz wentylację podciśnieniem. Potrzebne jest lepsze zrozumienie zmienności fenotypu płuc oraz wpływu funkcji serca i stanu odżywienia na układ oddechowy, aby zoptymalizować opiekę i opracować miary wyników leczenia płuc w celu oceny skuteczności obecnych i nowych terapii DMD.

Wyniki kardiologiczne należy uwzględnić w badaniach klinicznych, ponieważ przeżycie nie ulegnie poprawie, jeśli nowe terapie nie będą skutecznie leczyć kardiomiopatii DMD. Należy zidentyfikować biomarkery, które wskazują na krótkotrwałe osłabienie progresji związanej z chorobą. Potrzebne są nowatorskie terapie kardiologiczne specyficzne dla dystrofiny, aby poprawić wyniki leczenia pacjentów. Naturalna historia kardiomiopatii u kobiet nosicielek mutacji wywołującej chorobę wymaga wyjaśnienia, a także potrzebne są badania w celu określenia najlepszych strategii diagnostycznych i terapeutycznych dla dotkniętych nią dziewcząt i kobiet.

Ponieważ złamania kręgów są wczesnym objawem kruchości kości, a niepożądane skutki glikokortykosteroidów pojawiają się szybko, podłużne badania dotyczące zapobiegania osteoporozie powinny rozpocząć się na młodych pacjentach, a złamania kręgów stanowią kluczową miarę wyników. Potrzebne są również dalsze badania, aby ocenić potencjał terapii stymulujących wzrost w zapobieganiu kruchości kości oraz środków anabolicznych, takich jak hormon przytarczyc lub przeciwciała przeciw sklerostynie, w leczeniu osteoporozy.

W razie potrzeby potrzebne są kontrolowane próby kliniczne technik chirurgicznych w leczeniu ortopedycznym, a także lepsze zrozumienie powikłań mięśniowo-szkieletowych i najlepsze wyniki oceny efektów mięśniowo-szkieletowych dostępnych i pojawiających się terapii DMD. Więcej badań dotyczących wyników zgłaszanych przez pacjentów i rodzin pomogłoby w podejmowaniu decyzji dotyczących operacji kończyn dolnych i fuzji kręgosłupa.