Ankieta chorzy 18 plus A n k i e t a Kobiety "Nosicielki" oraz chorzy na DMD/BMD 18 lat i więcej Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.Szanowni Państwo, Dane, które nam powierzacie posłużą tylko i wyłącznie do realizacji projektu opieki kardiologicznej nad chorymi na Dystrofię Mięśniową Duchenne’a. Szpital, który będzie się Państwem opiekował jest szpitalem publicznym, który wyraził chęć do realizacji takiego projektu. W chwili obecnej nie możemy podać jegodanych adresowych z uwagi na toczące się rozmowy. Aby projekt można było zrealizować szpital musi wiedzieć ilu chorych jest chętnych do uczestniczenia w projekcie w celu przeprowadzenia reorganizacji procedur wewnętrznych. W pierwszym etapie przekażemy do szpitala tylko dane o liczbie chętnych. Następnie poinformujemy Państwa o miejscu i terminach wizyt. Wiek w latach *Rodzaj dystrofii mięśniowej *DMD - Dystrofia Mięśniowa Duchenne'aBMD - Dystrofia Mięśniowa BeckeraEDMD - Dystrofia Mięśniowa Emery’ego-DreifussaDD - Dystalna (odsiebna)Twarzowo-łopatkowa-ramiennaObręczowo-kończynowaOPMD - Oczno-gardłowaPłeć *MężczyznaKobietaImię i nazwisko *ImięNazwiskoMiejscowość *Województwo *DolnośląskieKujawsko-pomorskieLubelskieLubuskieŁódzkieMałopolskieMazowieckieOpolskiePodkarpackiePodlaskiePomorskieŚląskieŚwiętokrzyskieWarmińsko-mazurskieWielkopolskieZachodniopomorskieKod pocztowy *Email *Adres e-mailPotwierdź adres e-mailNumer telefonu *Podaj wynik * = Akceptacja warunków projektu *Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych w celu realizacji projektu związanego z opieką kardiologiczną dla chorych na DMD w wieku 18 lat i więcejWyrażam zgodę na kontakt ze mną w celu przekazania informacji o miejscu i terminie wizyty lub/i przekazania moich danych kontaktowych do szpitala realizującego projektZdaję sobie sprawę z konieczności przyjazdu do Warszawy w celu realizacji projektuPrześlij